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病院、医療機関の未収金予防対策
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未収金の残高を減らすためには、未収金を回収するだけでなく、
未収金を発生させないための施策、体制づくりが(未収金予防対策)大切です。
ここでは、その未収金予防対策についてご案内します。

【目次】
1.入院未収金予防対策@〜入院未収金を予防する3つのポイント
2.入院未収金予防対策A〜入院保証人について
3.入院未収金予防対策B〜入院保証金について
4.入院未収金予防対策C〜入院保証人・入院保証金情報の活用
5.外来未収金予防対策〜外来未収金を予防する3つのポイント
6.未収金対策に必要な書面等の整備

1.入院未収金予防対策@〜入院未収金を予防する3つのポイント
ご存知のとおり、どの病院でも未収金残高の約8割を入院未収金が占めています。

外来未収金の対策を軽視してもよい訳ではありませんが、未収金の残高を確実に減らすため
には、まず入院未収金の発生予防に重点をおく必要があります。

そこで、入院未収金予防対策を立てるうえで大切な3つのポイントをご紹介します。

ポイント1 健康保険未資格者対策
不況による失業や国民健康保険料の高額化(福岡市はとてつもなくも高い・・・)で、健康保険に 加入していない、もしくは保険料を支払っておらず有効な保険証を持っていない(有効期限 切れ、資格証明書)方が急増しています。

このような方が入院すれば、10割負担の入院費が発生し、確実に高額な未収金が発生して
しまいます。

入院未収金を予防するためには、このような健康保険未資格者への効果的な対策の確立
が急務です。

まずは、 医事課責任者や入院係、MSW(メディカルソーシャルワーカー)などの関係者が
速やかに対応を協議できる体制作りが必要
です。
さらに、 病院の管理部門としては、このような健康保険未加入者が入院していないかどうか、
日誌、週報、月報などを提出させて定期的にチェックすることが必要
です。
 
では、実際に健康保険未資格者が入院してきた場合、病院としては具体的にどのような手を打つべきでしょうか?
どのような方法があるのか、事務職員、MSW皆で集まって一度検討してみて下さい。

その検討した結果を、「ある原因とそれについての対策」というように整理してまとめれば、
ひとつ「マニュアル」の出来上がりです。

ポイント2 高額診療費対策
健康保険の資格があったとしても、高額な一部負担金を発生させてしまうと、
これを支払えない方も当然出てきます。これも未収金を発生させる大きな原因になっています。

窓口や入院案内で患者に高額療養費の手続を案内している病院様は多いのですが、
それだけでは十分な対策とはいえません。

さらに突っ込んだ、病院がイニシアティブを取った対策が必要です。

実は、 ある方法をルーティン化することで、高額自己負担金を原因とする未収金の発生を
ほぼゼロにすることが可能
なのです。

 
その「ある方法」については、私の企業秘密に該当する情報なので、ここでは明かせません。 申し訳ございません。

ただし、「こういう方法かな?」と思いついた方は一度当事務所にメールで問い合わせてみて 下さい(問い合わせフォームはこちらから)。
正解でしたら、その旨お知らせいたしますので。

ポイント3 長期滞納者対策
例えば、入院中の方で4月分の入院費を6月になっても未だ支払っていない方は
おられませんか?

入院費を長期に渡り滞納させてしまうと、当然ながら退院時に高額な入院費の支払い
を済ませることができず、高額の未収金が発生してしまいます。

そこで、 病院の管理部門としては、このような長期滞納者がいないかどうか、
日誌、週報などを提出させて定期的にチェックすることが必要
です。

(まとめ)
ポイント1 健康保険未加入者対策

ポイント2 高額診療費対策

ポイント3 長期滞納者対策

以上3つのポイントについて有効な対策を講じることで、

確実に入院未収金の発生を抑制できます。

(コメント)
上の3つのポイントを踏まえた対策は、それ自体は決して難しいものではありません。

具体的なノウハウについては、ここでは明かせませんが、
聞いてみたら「な〜んだそんなものか〜」とお感じになるやもしれません。

しかし、その処理手順を確立して、これをキッチリ継続管理していくことは、
決して容易ではないと思います。

これは病院外の第三者の力を借りないと難しいかもしれません。

2.入院未収金予防対策A〜入院保証人について
ほとんどの病院様で入院の際に入院保証人を立ててもらっており、
かつ、患者とは別世帯の方を保証人にしてもらっているようです。

しかし、実際には次のような問題があります。

チェック1 すべての入院患者に入院保証人が立てられていますか?
入院する際には、入院申込書に入院保証人の情報を記載して提出してもらうのが一般ですが、
実際には入院申込書を提出していない、つまり入院保証人を立てていない入院患者もいます。

そのような患者がいれば、早急に入院保証人の情報を提供してもらわなければなりません。

さらに、 病院の管理部門としても、入院保証人を立てていない患者の数や総患者数に
占める割合等を、日誌、週報などを提出させて定期的にチェックすることが必要
です。
(→入院保証人情報の管理および数値管理の問題

チェック2 本当に別世帯の方が入院保証人になっていますか?
ルールとしては、入院患者本人とは別世帯の方に保証人になってもらうことになったとしても、
実際には配偶者や同居の親などが保証人になっているケースがよくあります。

そこで、 病院管理部門としては、別世帯の方が保証人になっていない数や総患者数に占める割合等 を、日報、週報などを提出させて定期的にチェックすることが必要 です。
(→入院保証人情報の管理および数値管理の問題
 
私は、「入院保証人を別の世帯の方とする」という考え方を採っていませんが(詳しくは下で説明します。)、 そのような考え方を採用する以上は、別世帯の方が保証人になっているのかどうかを、キチンとチェックする必要が あるということです。
チェック3 入院保証人は、別世帯の方であればよいのでしょうか?
別世帯の方であっても、支払い能力のない方や、親族関係がなく支払い意思の乏しい方、
または架空人であったとしたら、保証人になってもらう意味がありません。

では、どのような方に入院保証人になってもらうべきなのでしょうか?
(→入院保証人の資格設定についての問題
 
「保証人を別世帯にすべき」という考えには、「入院費を支払えない者と同じ世帯の方では、 本人と同じように支払能力もないだろう。」と理解する点に根拠があります。

一応もっともな理屈ですが、世帯が違うからといって「支払能力がある」と考えることは
できません。これは先に述べたとおりです。

「支払意思」については、別世帯の方の方がむしろ低いといっても良いと思います。

このように、保証人になれる資格をどう設定するかは、要するに「支払能力支払意思がある方かどうか」を基準に、 具体的にどのような人がこれにあたるのかを考える必要があります。

一度お考えになってみて下さい。

「こういう人のことかな?」と思いついた方は一度当事務所にメールで問い合わせてみて
下さい(問い合わせフォームはこちらから)。
正解でしたら、その旨お知らせいたします。
チェック4 そもそも入院保証人を立てられない人はどうすれば?
入院患者の中には、入院保証人となってもらえる人がいない方が、実際には数多くいます。
このような方についての対応方法が明確にルール化されていますか?

現場スタッフの裁量で、「保証人は立ててもらわなくてもいいですよ。」
なんてことになっていませんか?
(→入院保証人設定不能者についての課題

チェック5 保証人に請求するタイミングや方法が決められていますか?
わざわざ入院保証人を立てさせているのに、保証人にキチンと請求を起こしている病院、
医療機関様は実際には少ないようです。

入院保証人に請求する条件や方法を予め決めておけば、未収金の回収もやり易くなります。
(→入院保証人責任追及方法についての課題

3.入院未収金予防対策B〜入院保証金について
入院保証金は、患者本人が入院費を支払わなかったときには、これを未払いの入院費に当てる
(保証金返還請求権との相殺)ことを目的としていますので、元来は未収金を回収するための
対策です。

一方で、入院保証金を充当することにより、未収金の発生を防止することにも役立ちますので、
未収金を予防する対策でもあります。

保証金を一定額預かることによって、未収金を全額ではなくても保証金の額面の範囲については
確実に未収金発生を防止することができるのですから、未収金対策としては非常に有効なものです。

しかし、実際に入院保証金を預かっている病院、医療機関は全国でも約2割程度にすぎないようです (出典:医療経営情報研究所編 「未収金、未然防止・回収実践事例集」249頁)。

入院保証金の預かりに消極的な根拠について言及した文献を目にしたことはないのですが、
医療機関には、療養担当規則といった医療保険制度上明確に認められていない費用やお金を
徴収したり預かってはいけないとの認識があったためと推測されます。

しかし、以下でも説明しますが、 国も入院保証金の預かりを認めていますし、何よりも未収金を
防止するうえで有効な手段であることには間違いがないのですから、入院保証金の預りをしていない 病院、医療機関は早急に入院保証金を預かる体制にしたいものです。

問題は預かり金の金額ですが、だいたい3万円から5万円が相場のようです(差額室料についての保証金を除く)。 ただし、健康保険未加入者や外国人については、実費相当見積もり分の保証金の納付を求めるべきでしょう。

◆入院保証金を受託することの適法性について
病院、医療機関が「入院保証金」を預かることが現行の医療保険制度上許されるのか、これには国の通達の解釈を巡って従来議論がありましたが、 近年、国(厚生労働省)は、入院時に事前に患者から預託される金銭(いわゆる「預かり金」)」については、 「患者側への十分な情報提供、同意の確認や内容、金額、積算方法等の明示などの適正な手続きを確保する」こと を条件に、これを認めるとの見解を示しています。
「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」(平成17年9月1日保医療発
第0901002号保険局医療課長通知)参照

4.入院未収金予防対策C〜入院保証人・入院保証金情報の活用
入院保証人を立ててもらったり、入院保証金を預かったりすることの主な目的は、未収金の回収手段確保にあるのですが、さらに入院保証人や入院保証金に関する情報によって、次のようなことが分かります。

何度催促しても入院保証人を記載した入院申込書を提出しない方
病院が何度催促しても入院保証人を記載した入院申込書を提出しないような方は、
社会的な決まり事、約束にルーズな方が多いのです。

つまり、支払能力の有無にかかわらず、入院費を払わない方が多いのです。

しかし、このような方にも執拗に提出するよう催促をかけ続けることで、
「この病院は踏み倒せないな」 というように、患者に心理的圧力を加えることができます。

親族がいない訳でもないのに保証人になってもらえる人がいない方
親族がいない訳でもないのに、保証人になってもらえる人がいない方がいます。

決してすべての方ではないので、偏見を持ってはいけませんが、このような方は借金や
破産などで既に親族らに多大な迷惑をかけており、信用がない方が多いのです。

つまり、このような方は未収になる確率も高いのです。

入院保証金を預けてくれない方
入院保証金についてみれば、さらに確実に未収金の発生を予測することができます。

3万円〜5万円の保証金を支払えない人、支払わない人は、
すなわち、「現にお金に困っている人」か「支払意思が乏しい人」ということが分かります。

私の経験では、入院保証金を納めない人(自己負担金のない人等を除く)の約80%
退院時に未収になっていました。

このように 入院保証人や入院保証金に関する情報は、入院患者の与信判断
すなわち、支払意思や支払能力があるのかを判断するバロメーターにもなります。

支払意思や能力がないことがあらかじめ推測できれば、
この方を集中的にマークして、未収金発生を防止することができます。

入院保証人や入院保証金の情報を適切に管理することの大切さがご理解頂けたでしょうか?

5.外来未収金予防対策〜外来未収金を予防する3つのポイント
外来未収金は、入院未収金と比べると、1件あたりの金額は少ないにもかかわらず、
件数は多いので、どこから手を付けたらよいのかわからず、対策が後手に回りがちです。

また、一度発生させてしまうと、回収すべき金額の割には手がかかりますので、非常に厄介です。

しかし、外来未収金もポイントを押さえた対策を講じることで、その発生を抑えることができます。

ポイント1 所持金不足者対策〜支払誓約書(念書)作成の徹底
健康保険証を持参しなかった方、または健康保険の資格がない方が受診した場合には、
その方には、当然10割負担で診療費の支払いをしてもらわなければなりません。

ところが、診療費が高額になれば、所持金不足などで支払えない人もいます。

救急受診などで、現金の持ち合わせがないという方もおられます。

このような人にも、「次回支払って下さい。」というように、口約束だけで帰らしてしまう病院、
医療機関も多いようです。

これでは、外来未収金の発生を防止することはできません。

そこで、このような方には、必ず「支払誓約書(念書)」に記入し、提出してもらうようにしなければいけません。

ところが、支払誓約書の期限を過ぎても支払がないので、携帯電話に督促の電話をしても、連絡が取れないことがあります。

そこで、 支払誓約書を作成するときには、そのような場合に備えて、固定電話番号、勤務先などの情報を確認するのはもちろんのこと、運転免許証などを提示してもらい、正確な身元を確認しておくことも必要があります。

★作りっぱなしじゃあ、意味はない・・・
なお、後でも述べますが、「支払誓約書」は作りっぱなしだけでは意味がありません。

支払誓約書に書かれた支払期限きたら入金を確認し、入金がなければ電話をしたり督促状
を送ったりと、次の行動に移さなければなりません。

また、入金予定日や入金の有無といった入金情報を管理するツール(道具)も必要です。

ポイント2 前回未納者対策
前回受診以前の診療費を滞納している方については、診察終了後の会計の際ではなく
受付時点で前回までの未収金を徴収するようにしなければなりません。

診療費を滞納している患者に「会計のときにまとめて支払って下さい。」とお願いしても
また支払わずに帰られてしまうのが目に見えています。

さらに、受付時点で所持金がないような方であれば、それは支払意思がない「悪質滞納者」の 可能性が高いといえますので、診察する前に近くのキャッシュコーナーを案内したり、家族に連絡 を取ったりして、現金を用意させる必要があります。

病院の管理部門としては、このような所持金不足や悪質滞納のため未収になっている案件の件数や内容を定期的に提出させるとともに、このような案件がルールどおり処理されているかどうかチェックすることが必要です。

ポイント3 時間外受診対策
通常の診療時間外でも外来診療費を計算できる体制の病院、医療機関であれば問題ない のですが、そうではない病院、医療機関では、いわゆる「預かり金」を徴収しています。

この「預かり金」は、「入院保証金」とは異なり、既に発生した診療費の内払いまたは仮払いに過ぎないものですから、 それが非常識な金額でもない限り、これを徴収しても法的には問題はありません。

しかし、実際にこの「預かり金」を徴収している病院、医療機関は全国でも約5割程度のようです (出典:医療経営情報研究所編 「未収金、未然防止・回収実践事例集」261頁)。

このことから、時間外受診の患者に対し、約半分の病院が外来診療費をもらわずに帰宅させてしまっている実態が伺えます。

これでは外来未収金が発生してしまうのも無理ありません・・・

時間外に外来診療費の計算をできない体制の病院は、早急に「預かり金」を徴収する体制を作る必要があります。

ちなみに、「預かり金」の金額ですが、
健康保険提示者 5,000円
健康保険未提示者 10,000円
交通事故や労災の受診者 10,000円
くらいが妥当ではないかと思います。
なお、休日や深夜帯の受診者には、さらに3,000円から5,000円加算してもよいと思います。

この「預かり金」制度を導入するのに消極的な病院や、一度採用していたのにやめてしまった病院は、その理由として@管理が大変だとかA精算に来ないため預かり金の処理に困るといった点をあげています。

しかし、どちらも少し管理の方法を工夫すれば決して難しいものではありませんし、未収金を回収する労力に比べれば、僅かなものと思われます。

6.未収金対策に必要な書面等の整備
あたり前のことですが、病院として患者に守って欲しいルール、決まりごとは、書面その他の媒体に 見やすくかつ分かりやすく掲載し、それらを周知徹底させなければなりません。

また、病院と患者との約束事も口約束ではあとで「言った言わない」の不毛な争いを生じさせてしまいます。

ここでは、とりわけ「未収金対策」関してどのような書面が必要で、またどのような点に留意すべきか ご案内します。

支払誓約書といった類の書面の整備
退院時や外来受診後に所持金不足などで支払ができない方には、「支払誓約書」「念書」「債務確認書」とも呼びます)に記入し、提出してもらわなければなりません。

実際に、この支払誓約書の書面を作成している病院、医療機関が多いのですが、正直なところその内容に不備があるものが目立ちます。

例えば、
@固定電話番号や勤務先などの自宅以外の連絡先といった、未収金回収に必要な情報の
 記載欄が設けていない。

A支払を怠った場合の遅延損害金(利息ではありません)や、「支払いを怠った場合には、
 残金全てを一括で支払わなければならない」(「期限の利益喪失約款」といいます)という
 ような法的責任追及がし易くなる文言が入っていない。

 といった具合です。

B他にも、「支払いを怠った場合には、入院保証人に請求されても異議を申し述べない」
 といった文言を追加することで、患者本人にプレッシャーを与えることができます。

「入院申込書」等の整備
入院する際に、患者には「入院申込書」または「入院誓約書」といった病院の規則を遵守する旨の書面を提出させる病院、医療機関が多いのですが、 その内容にも不備があるものが目立ちます。

例えば、
@入院申込書や入院誓約書の提出期限が記載されていない。

A入院費支払期限を認容し、これを遵守する旨の記載がない。

Bまた入院申込書等には、入院保証人の情報も併せて記載してもらうことが多いのですが、
 この入院保証人の資格(別世帯の方に限るのか、一定の要件の下で例外を認めるのか)、
 責任の範囲(入院に伴い病院に対して発生する一切の支払義務を含むのか否か)、
 内容(連帯保証責任なのか否か)が明らかでないものがあります。

なお、入院患者に渡す「入院案内」の内容や、さらには病院のホームページの記事の内容を
工夫することで、未収金発生防止に役立てることができます。

未収金対策に役立つ新たな書面の作成
以上のように書面の文面上の整備だけでなく、未収金対策に役立つ新たな書面を作ることも
考えてみましょう。

例えば、交通事故や労災事故で受診した患者に対して、私は「診療費精算に関する案内文」を
作って、これを手渡していました。

このような書面がなぜ「未収金予防対策」になるのか、一度お考えになってみて下さい。

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